Mẫu số 15 kèm theo Nghị định 52/2024/NĐ-CP: Mẫu đơn đề nghị thu hồi Giấy phép hoạt động cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán
Mẫu số 15
|
TÊN TỔ CHỨC CUNG ỨNG DỊCH VỤ TRUNG GIAN THANH TOÁN
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
……., ngày … tháng … năm ……
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THU HỒI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ TRUNG GIAN THANH TOÁN
Kính gửi: Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
Căn cứ Nghị định số .../.../NĐ-CP ngày... tháng... năm... của Chính phủ quy định về thanh toán không dùng tiền mặt và các văn bản sửa đổi, bổ sung (nếu có);
Căn cứ Thông tư số .../.../TT-NHNN ngày... tháng... năm... của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định về hoạt động cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán và các văn bản sửa đổi, bổ sung (nếu có);
Căn cứ Nghị quyết cuộc họp Hội đồng thành viên/Hội đồng quản trị/Đại hội đồng cổ đông, văn bản của người đại diện có thẩm quyền của chủ sở hữu của ...(1)... thống nhất về việc ngừng cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán đã được Ngân hàng Nhà nước cấp phép tại Giấy phép số... ngày... tháng... năm...;
...(1)... đề nghị Ngân hàng Nhà nước thu hồi Giấy phép hoạt động cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán số .... ngày.... tháng... năm ... với nội dung cụ thể như sau:
1. Tên Tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán:
- Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:
- Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):
- Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):
- Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có):
- Tên dùng để giao dịch (nếu có):
2. Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số... được cấp bởi... ngày... tháng... năm...
3. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:
4. Địa điểm đặt trụ sở chính, số điện thoại, số Fax, Email:
5. Giấy phép hoạt động cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán số... ngày... tháng... năm... do Ngân hàng Nhà nước Việt Nam cấp.
6. Lý do đề nghị thu hồi (chọn ô tương ứng):
□ Tổ chức bị giải thể hoặc phá sản.
- Tài liệu đính kèm:
□ Chấm dứt hoạt động cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán
- Tài liệu đính kèm:
- Thời gian dự kiến chấm dứt cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán:
Chúng tôi cam kết đã hoàn thành việc xử lý nghĩa vụ thuế, các khoản nợ, tài sản, quyền lợi khách hàng và chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác, trung thực của nội dung Đơn này. Nếu vi phạm, chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
|
Hồ sơ đính kèm:
1.
2.
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: ...(1)... Tên tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán.
Tải file chi tiết tại đây.